Le formulaire est à remplir : soit par la personne concernée, soit par son (sa) représentant(e) légal(e), soit par un tiers (intervenant médico-social, entourage, parent, ami). Pour plus d'informations, contactez le CCAS de Chambly : 01 39 37 44 00 You must have JavaScript enabled to use this form. Champs obligatoires Identification de la personne à inscrire Civilité - Sélectionner -MadameMonsieur Nom (ou nom marital) Nom de jeune fille Prénom Date de naissance Adresse Code postal Ville Téléphone Portable Email Résidant à domicile Seul(e) En couple Autre Précisez Qualité de la personne à inscrire Personne âgée de 65 ans et plus Personne âgée de plus de 60 ans, reconnue inapte au travail Personne adulte en situation de handicap Disposez-vous d’une télé alarme ? Oui Non Avez-vous des difficultés à vous déplacer ? Oui Non Personne(s) à prévenir en cas d'urgence (Parent, ami, voisin, tuteur…) × Contact 1 Nom et prénom Adresse complète Téléphone Portable Email × Contact 2 Nom et prénom Adresse complète Téléphone Portable Email Intervenant(s) à domicile Nom de l'organisme Type d'organisme Adresse Téléphone Jours d'intervention Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Médecin traitant Nom Prénom Téléphone Informations relatives à la demande Inscription faite : En nom propre par un tiers Si vous êtes dans ce cas, veuillez remplir les champs ci-dessous. Civilité - Aucun(e) -MadameMonsieur Nom Prénom Agissant en qualité de Téléphone Portable Je suis informé(e) que cette inscription est facultative et qu’il m’appartient de signaler aux services municipaux toute modification concernant ces informations, aux fins de mettre à jour les données permettant de me contacter en cas de déclenchement du plan d’alerte et d’urgence. This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply. Envoyer la demande Laisser ce champ vide Les données à caractère personnel recueillies via ce formulaire sont destinées exclusivement aux services de la ville de Chambly à des fins de traitement de votre demande. Elles ne sont pas transmises à des tiers et seront effacées dans un délai d'un an. Pour plus d'informations concernant notre traitement des données à caractère personnel et les modalités d'exercice de vos droits, veuillez consulter notre politique de confidentialité.
